Некоторые вопросы теплового баланса у новорожденных

Как хорошо известно, вот уже около 100 лет (B.Salge, 1912) для новорожденного опасны как гипотермия, так и гипертермия. Интересно, что на протяжении всей истории медицины вопросы теплообразования и теплорегуляции необычайно волновали врачей. Так, Гиппократ (460 год до Р.Х) за причину жизни считал «прирожденную теплоту, которую приготавливает сердце в себе, а затем с кровью рассылает всем частям тела».

Частота.

Когда мы обсуждаем значимость какой-либо патологии, то принято не только говорить о тяжести возникших или могущих возникнуть повреждений, но и о распространенности данной патологии. К сожалению, в доступной нам литературе за последние 10 лет мы не встретили больших исследований, посвященных вопросам эпидемиологии нарушений температурного баланса у новорожденных, но в 1993 году Ji X.C. et al. опубликовали данные эпидемиологического исследования, охватившего 14809 новорожденных. Авторы выявили, что частота гипотермии у новорожденных составляет 6,7%. Среди основных факторов риска они указывают гестационный возраст, вес при рождении, низкую температуру тела в родильной комнате, перенесенную асфиксию. Таким образом, частота данной патологии у новорожденных детей очень высока, и превосходит частоту сепсиса, ВУИ и ГБН вместе взятых. В 1998 году в исследовании, посвященном осложнениям при транспортировке новорожденных и охватившим 750 детей, Albavera-Lagunas C. et al. отметили, что гипотермия является наиболее часто встречающимся осложнением. В среднем, она отмечена, у 26% новорожденных. В то время как гипогликемия – у 2,2%, а метаболический ацидоз – 1,3% детей. Частота встречаемости гипотермии увеличивается при удлинении времени транспортировки. Так, если время транспортировки составляло от 31 до 40 минут, то гипотермия выявлена уже у 49,6% новорожденных. Наиболее склонны к гипотермии, по мнению авторов, недоношенные и дети с ЗВУР (36,6 и 36,5% соответственно). Кроме того, на частоту развития гипотермии влияет температура кювеза: если температура менее 36,0 , то гипотермия зарегистрирована у 62,5% детей. И все это в теплой Мексике, а что же происходит в таком случае в нашей стране? И какова истинная частота гипотермий у нас в России, особенно в холодное время года? И к чему это приводит, особенно учитывая, что в подавляющем большинстве регионов просто нет специальных автомашин, транспортных кювезов, катастрофически не хватает реанимационных столиков, источников лучистого тепла и т.д. А зато аппараты ВчИВЛ, стоимость которых сравнима со стоимостью автомашины и необходимого оборудования, распространяются все шире и шире. Хотя, уже 10 лет назад А.П. Зильбер, видя эту ситуацию, с большой горечью отметил: «ВЧ ИВЛ стала модной, а, как известно, всякая мода широко внедряется, хотя и не всегда бывает необходима и осмысленна. Хуже, когда мода в медицине определяется не научными разработками или осмысленным опытом, а шарлатанством «целителей» – и тех из них, которые не имеют даже общего среднего образования, и тех, которые увенчаны дипломами докторов и кандидатов наук. Всегда находятся очевидцы и добросовестные свидетели благотворного эффекта новомодного медицинского средства..…….И тезис «спешите пользоваться новым лекарством пока оно помогает» вполне оправдан, но только при одном условии: если оно не вредит», но, добавим мы от себя, чаще всего, почему-то, последний тезис в нашей стране никого не интересует. По опыту работы, у нас создается впечатление, что в нашей стране частота гипотермии выше, чем указывают Ji X.C. et al. Так, при исследовании больных с сепсисом мы установили следующие закономерности.

К сожалению, достаточно часто в клинической практике гипотермия не учитывается или ее проявления трактуются как, например, склерема, вызванная ВУИ, сепсисом и т.д. В этой связи хотелось бы отметить, что в центре реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ№1 Санкт-Петербурга в последние 5- 6 лет практически не встречаются дети со склеремой, и связано это обстоятельство не с уменьшением частоты инфекционных осложнения, а прежде всего, с изменением технологических подходов к выхаживанию детей, в том числе и с низкой массой тела при рождении. Это, конечно, подтверждает наблюдение «старых» авторов: «Склерема принадлежность детей слабых, недоношенных, где понижение t° составляет результат …….негигиенического ухода за недоносками. Лечение: Первое показание – согреть ребенка. Лучше всего поместить его в кувезу, ванну Crede, в крайнем случае, окружить грелками» (Гундобин Н.П., 1907). А B. Salge (1912) в известной степени еще более категоричен: «Поэтому склерема встречается у слабых асфиктичных недоносков. Недостаточное согревание тела, как признак слабого обмена веществ, играет в происхождении склеремы большую, хотя, вероятно и не единственную роль; иногда она исчезает при содержании ребенка в кувезе, хотя общее состояние, поверхностное дыхание, слабая деятельность сердца и т.п. нисколько не улучшаются».

Поэтому, необходимо сразу же оговориться, на наш взгляд, целесообразно не допускать охлаждения новорожденных, а лечение нарушений температурного баланса это не только и не столько согревание ребенка, но и коррекция глюкозо-электролитных нарушений, адекватная дыхательная и гемодинамическая поддержка и т.д.

Обсуждая гипотермию, хорошо видно сколько ошибочных представлений может быть по такому, казалось бы, «простому» вопросу. А что говорить о более сложных, для доказательства эффективности которых требуются значительные финансовые и временные затраты. Поэтому, нам кажется, что любая категоричность типа «так делают во всем мире, развитых странах и т.д», особенно касающаяся относительно новых методов, обманчива и опасна. На наш взгляд, врач, внедряя и оценивая любой метод, даже кажущийся безопасным и высокоэффективным, должен возвращаться к канонам классической медицины, сформулированным Гиппократом: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно».

Впервые, по крайней мере, судя по доступной нам литературе, научное наблюдение о влияние холода на организм осуществил русский анатом Александр Петрович Вальтер, который в 1862 году, в Киеве, на втором съезде естествоиспытателей, выступил с докладом «предварительные исследования действия холода на животный организм». В своем докладе А.П. Вальтер отметил следующее: «… Из наблюдений, деланных над кроликами, оказывается: если понизить температуру животного до +20°С, то оно приходит в состояние, при котором, хотя и существуют произвольные движения, рефлексивные отправления и сознательное чувство, но оно делается совершенно расслабленным, лежит почти неподвижно, дыхание слабое, сокращение сердца медленны; если температура окружающей среды ниже, то животное, оставленное самому себе, продолжает охлаждаться и умирает…». Неправда ли, насколько эта картина напоминает то, что мы видим у новорожденных детей, когда они значительно охлаждены.

Патологоанатом А.М. Афанасьев через 15 лет в 1877 при исследованиях после охлаждения у экспериментальных животных отмечал наличие дистрофических изменений во внутренних органах. Достаточно часто и сейчас патологоанатомы, по крайней мере в Санкт-Петербурге, обнаруживают указанные изменения у больных, к сожалению, погибших детей. Правда, чаще всего мы трактуем эти изменения не как влияние гипотермии. Хотя, возможно, что у части больных это влияние именно этого фактора.

В 1907 году французский акушер Пьер Бюден в серии работ доказал значительную роль охлаждения детей (особенно недоношенных) сразу после рождения как причины повышенной неонатальной заболеваемости и смертности. Тогда было установлено, что если ректальная температура у детей с массой тела менее 2000 грамм снижается ниже 32°С, то неонатальная смертность составляет 98%, если колеблется между 32°С и 35°С 90%, но если она выше 35°С, то смертность, независимо от формы патологии, составляет 23% (цит. по Н.П.Шабалову, 1995).

К сожалению, до 50- 60 годов 20 века, особенно у доношенных детей, и как это в настоящее время не покажется странным, особенно за рубежом (мы уж настолько привыкли, а некоторые возвели это в ранг истины, что «у них» лучше), достаточно небольшое значение придавали вопросам температурного контроля и защиты у новорожденных, хотя нужно отметить, что русские педиатры М.С.Маслов, А.Ф.Тур и др. всегда подчеркивали, что согревание ребенка является непременным условием ухода за ним. Так, М.С. Маслов в 1926 году указывал: «Выращивание недоносков представляет чрезвычайно трудную задачу. Основные задачи ухода сводятся к 3 моментам: усиленному их кормлению, предохранению от охлаждения и защите от инфекций. Каждая их этих задач встречает на пути большие препятствия».

За рубежом, напротив, преимущественно во Франции, Ливане и некоторых других странах, начиная с конца 40-х годов 20 века, проводилось широкомасштабное применение гипотермии в клинике детских болезней. Так, Boreau T. et al. в 1953 году описали ряд случаев лечения недоношенных детей гипотермией. Первая попытка применить искусственное охлаждение была сделана в 1951 году у недоношенного ребенка с гипербилирубинемией в результате ГБН. Ребенок погиб через 20 часов. M. Lacome et al. в 1954 году изучали влияние гипотермии у 29 недоношенных детей с аноксией, гемолитической желтухой, пневмонией и т.д. Большинство детей погибли в процессе переохлаждения от различных расстройств кровообращения. Имелись и другие многочисленные попытки. Результаты этих работ позволили Н.Н. Сиротинину в 1959 году предостеречь: «Материалы, касающиеся влияния гипотермии на течение детских заболеваний, в том числе недоношенности, несомненно, недостаточны; на их основании трудно судить о правомерности применения способа гибернотерапии в педиатрической клинике. Все это дает основание для осторожного выбора средств, в частности, гипотермии, далеко не физиологического способа лечения». К сожалению, как это часто бывает в нашей стране, это мнение не было в достаточной степени оценено; в некоторых стационарах стали внедряться методы гипотермии, в частности церебральной, для лечения новорожденных. Хотелось бы отметить, что достаточно значительный всплеск интереса к проведению церебральной гипотермии при лечении тяжелого постгипоксического синдрома отмечается за рубежом и в настоящее время (N.M. Mellen et al., 2002; G. Compagnoni et al., 2002; S. Shankaran et al., 2002). На оценке этих работ мы останавливаться не будем. Единственное, что считаем необходимым отметить, что все статьи на эту тему заканчиваются одним и тем же утверждением: «необходимы дальнейшие исследования».

На западе применение гипотермии продолжалось относительно не долго. Роль теплового режима и влажности в инкубаторе были тщательно изучены в 1957 г. В. Сильверманом. У детей, помещенных в инкубатор с высокой влажностью, отмечалась более низкая смертность. В последующем исследовании было показано, что при повышении температуры в инкубаторе всего лишь на 15°С (с 28°С до 29,5°С) выживаемость увеличилась на 15% (с 61% до 83%), особенно эта разница в выживании проявилась у маловесных детей

После этих, ставшими уже классическими работами, проведены многочисленные исследования, подтвердившие огромную роль поддержания теплового баланса у новорожденных детей. На наш взгляд, в России и в настоящее время вопросам теплового баланса у новорожденных, особенно при длительной транспортировке, уделяется мало внимания. К сожалению, у нас в стране иногда начинают внедрять дорогостоящее методы лечения, которые, безусловно, показаны очень небольшому количеству больных, например ЭКМО (M.J. Tobin, 2003) из-за большого количества осложнений, или же ВчИВЛ (Johnson A.H. et al., 2002), тратя на это десятки, а то и сотни тысяч долларов. Вместо того, чтобы купить хороший транспортный кювез и средства доставки из роддома в отделения больницы всего потока больных детей. Конечно, может иногда и нужно вентилировать новорожденного ребенка с помощью ВчИВЛ, но может быть лучше не доводить его до такого состояния, в частности, переохлаждением, когда ему такая вентиляция понадобиться.

Как известно, вопросы нормологии в педиатрии стоят остро. И поэтому вопрос, какую температуру тела считать нормальной у детей разного срока гестации, до конца не решен. Видимо, этим обстоятельством объясняется некоторое расхождение конкретных цифр температуры, приводимых в разных руководствах. Прежде всего, это касается детей с экстремально низкой массой тела при рождении, потому что вопрос с доношенными, в основном, ясен (см. Шабалов Н.П., 1995). Ниже мы приводим данные, полученные Lyon A.J et al. в 1997 году при регистрации температуры живота и ноги через каждую минуту в течение первых пяти суток жизни у 83 детей с массой тела менее 1000 грамм. Все дети в течение первой недели жизни находились в инкубаторе.

Вышеуказанные авторы в заключение своей работы отмечают, что только после рождения у детей с экстремально низкой массой тела при рождении имелась незначительная способность к вазоконстрикции при холоде и дети вели себя как пойкилотермные животные. Затем вазомоторные реакции, развитые в первые трое суток, стабилизируются, судя по температуре кожи живота. Температура в среднем устанавливается около 36°С, а разница между центральной и периферической температурой составляет менее 1°С. Если же разница больше, то, по мнению авторов, это свидетельствует о гиповолемии. Степень тяжести гиповолемии будет коррелировать с разницей центральной и периферической температур. Она зарегистрирована у 11% недоношенных с экстремально низкой массой тела.

На наш взгляд, авторы также получили интересные данные, касающиеся размаха колебаний температуры у глубоконедоношенных детей. Эти данные подтверждают правило, касающиеся других функциональных систем: физиологический размах колебаний у глубоконедоношенных гораздо шире, чем у доношенных, что, конечно, требует к ним более тщательного отношения, в том числе и за контролем их температуры, так как охлаждение и перегревание может произойти быстро и незаметно для медицинского персонала.

Факторов, предрасполагающих к развитию гипотермии, у новорожденных достаточно много, но представляется возможным выделить физиологические и патологические. В таблице 2 представлено соотношение поверхностей различных частей тела у человека в различные возрастные периоды. Как видно из представленной таблицы, площадь поверхности головы у новорожденного, больше в 2,2 раза, чем у детей более старшего возраста, поэтому охлаждение головы у младенцев вызывает реакции, сходные с общей гипотермией.